Begrijpen en Behandelen van Bacteriële Huidinfecties

Geneesmiddelinformatie in het NHG-Formularium

Het NHG gaat minder geneesmiddelinformatie opnemen in het NHG-Formularium. Deze informatie is over het algemeen goed te vinden in het Farmacotherapeutisch Kompas. Veel huisartsen geven aan geneesmiddelinformatie daarin op te zoeken en niet in het NHG-Formularium. Het is arbeidsintensief en foutgevoelig om deze informatie in het NHG-Formularium te onderhouden. Daarom kiest het NHG er nu voor in het NHG-Formularium alleen nog specifieke informatie op te nemen.

Informatie op basis waarvan de NHG-Standaard zich onderscheidt van het Farmacotherapeutisch Kompas blijft te vinden onder de kopjes Indicatiegebonden werkzaamheid, Indicatiegebonden aandachtspunten, en Aandachtspunten.

Wat merk je als huisarts?

Onder de algemene “Aandachtspunten” wordt zo veel mogelijk verwezen naar het Farmacotherapeutisch Kompas.

In deze update is geneesmiddelinformatie bij de volgende geneesmiddelgroepen opgeschoond:

• 5HT3-antagonisten
• alfablokkers
• alfareductaseremmers (5-alfa)
• vaatverwijders (huid)
• allylaminen
• amfetaminen

Sinds de vorige update zijn de volgende NHG-Richtlijnen herzien:

NHG-Standaarden:

Daarnaast zijn er 16 nieuwe Thuisarts Situaties via een ICPC gekoppeld aan het NHG-Formularium.

NHG-leden hebben met hun HAweb-account toegang tot de Formularium Naslag. De hierboven beschreven herziene indicaties van deze update zijn:

• Diarree (acute)
• Obstipatie bij kinderen
• Obstipatie bij volwassenen
• Mastitis puerperalis
• Lage rugpijn, aspecifieke
• Lumbosacraal radiculair syndroom

Gerelateerd

De auteurs zochten naar cohortonderzoeken en placebogroepen van RCT's om iets te kunnen zeggen over het natuurlijk beloop van impetigo. Ze includeerden 7 onderzoeken, met elk 12 tot 206 deelnemers, die geschikt waren voor analyse. De deelnemers kregen geen antibiotica, maar in sommige onderzoeken werden wel neutrale lokale middelen geadviseerd. De randomisatie en blindering waren niet in alle artikelen duidelijk beschreven, maar verder beoordeelden de auteurs de kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken als goed.

Omdat de geïncludeerde onderzoeken op verschillende momenten beoordeelden in hoeverre er sprake was van ‘genezing’ – en daarbij ook elk hun eigen definitie hanteerden – was het voor de auteurs van de review lastig om de resultaten samen te vatten. Vier onderzoeken beoordeelden het effect na 7 dagen. Het percentage patiënten met genezing was in die onderzoeken op dat moment 13%, 50%, 52% en 74%. Het onderzoek met 13% genezing hanteerde een strenge definitie (volledige afwezigheid van plekjes). Bij herbeoordeling na 14 en 28 dagen waren de genezingspercentages in dit onderzoek respectievelijk 60% en 88%.

In de meeste onderzoeken waren er geen negatieve effecten bij afwachten. Eén onderzoek rapporteerde ‘pijn’ bij 6 deelnemers (7%) en 2 onderzoeken rapporteerden jeuk en branderigheid door de placebozalf.

De NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties adviseert op basis van een cochranereview uit 2012 lokale behandeling met fusidinezuur als middel van eerste keus. Bij onvoldoende effect wordt behandeling met orale antibiotica aanbevolen. Op basis van deze nieuwe review kan de huisarts tijdens de gezamenlijke besluitvorming met de ouders ook het afwachten van het natuurlijk beloop als optie noemen.

Notes

Voor de beschrijving van de aandoening, de etiologie en de differentiaaldiagnose is gebruikgemaakt van het overzichtsartikel van Janniger en van het leerboek van Van Vloten [Janniger 2005, Van Vloten 2000]. De term intertrigo wordt in de literatuur niet eenduidig gebruikt. Soms spreekt men van intertrigo door bijvoorbeeld een candida-infectie, andere auteurs pleiten ervoor intertrigo te onderscheiden van andere oorzaken zoals een secundaire schimmelinfectie of erythrasma.

De incidentiecijfers zijn gebaseerd op getallen uit de Tweede Nationale Studie [Van der Linden 2004].

In een observationeel onderzoek werden patiënten met zwemmerseczeem gerekruteerd via de huisarts. Bij 58% werd een schimmel gekweekt, bij 10% was er sprake van erythrasma (Corynebacterium minutissimum) en bij 30% kon geen oorzaak worden aangetoond. Hoewel geen specifiek onderzoek naar andere verwekkers zoals stafylokokken, streptokokken of Pseudomonas werd verricht, concluderen de auteurs dat in de groep waarin geen oorzaak werd aangetoond er waarschijnlijk sprake was van ‘primaire intertrigo’. Op klinische gronden is bij zwemmerseczeem een schimmelinfectie moeilijk te onderscheiden van ‘primaire intertrigo’ [Staats 1994, Honig 2003].

De niet-medicamenteuze behandelingsmogelijkheden zijn gebaseerd op pathofysiologische overwegingen en worden in overzichtsartikelen en leerboeken genoemd [Janniger 2005, Van Vloten 2000]. Op grond van pathofysiologische overwegingen is het raadzaam factoren die maceratie van de huid bevorderen, zoals warmte, vocht en wrijving, zo veel mogelijk te vermijden. Eenmaal per dag wassen is voldoende (bij voorkeur weinig zeep gebruiken), de aangedane huidplooien daarna goed droog maken. Gebruik van (talk)poeder of föhnen van de huid om de huid te drogen wordt niet aanbevolen [LEVV 2004].

resistentieniveau en richtlijnen

De geadviseerde orale antibiotica voor de behandeling van aan S. aureus gerelateerde huidinfecties bij volwassenen en kinderen zijn, in het licht van de resistentie van S. aureus , adequaat [ tabel ]. Pas wanneer meer dan 20% van de bacteriën resistent is, wordt een ander antibioticum aangeraden. Voor de behandeling van impetigo wordt aanbevolen eerst een lokaal antibioticum (fusidinezuur) te gebruiken. Bij volwassenen bleek 5% en bij kinderen minder dan 1% van de bacteriën resistent tegen fusidinezuur, dus ook dat is een adequate optie voor de behandeling.

Tabel Het resistentieniveau van Staphylococcus aureus in Nederland voor eerste- en tweede keus orale antibiotica voor verschillende bacteriële huidinfecties vo