Begrijpen en Behandelen van Bacteriële Huidinfecties

NHG-Formularium gebruiken

Het NHG-Formularium is geïntegreerd in 8 HIS-en.

Voor NHG-leden is het ook gratis beschikbaar als naslagfunctie via Formularium.nhg.org en in de NHG Rx-app.

De indicatie Epicondylitis is herzien naar aanleiding van de publicatie van de herziene NHG-Standaard Epicondylitis.

Bij de indicatie Diarree (acute), therapieschema Giardia lamblia, zijn naar aanleiding van signalen uit de praktijk voor jonge kinderen voorschriften voor 1 dd metronidazolsuspensie (gedurende 3 dagen) toegevoegd, naast de bestaande voorschriften voor 3 dd gedurende 7-10 dagen. Deze optie was er niet vanwege de relatief grote hoeveelheden suspensie die het kind dan zou moeten innemen. Dit leverde echter inconsistentie op met de aanbevelingen over het medicamenteuze beleid in de NHG-Standaard Acute diarree (en het Kinderformularium).

Bij de indicatie Obstipatie zijn de aantallen/hoeveelheden van orale medicatie op het recept verlaagd, naar aanleiding van signalen uit de praktijk waaruit bleek dat patiënten vaak de medicatie niet zo lang gebruiken.

Aan de indicatie Mastitis puerperalis is op verzoek van gebruikers naast de ICPC W94 (Mastitis puerperalis) ook de ICPC X99 (andere ziektes geslachtsorganen/borsten vrouw) gekoppeld. Mastitis buiten de kraamperiode is hiervan een subcode. Hoewel de indicatie specifiek het beleid beschrijft bij mastitis puerperalis kan het in de praktijk handig zijn om deze indicatie ook te kunnen raadplegen bij mastitis buiten de kraamperiode.

De ontbrekende geneesmiddelkeuzes voor transdermaal opioïd bij de indicaties Lage rugpijn, aspecifieke en Lumbosacraal radiculair syndroom zijn toegevoegd.

Notes

Voor de beschrijving van de aandoening, de etiologie en de differentiaaldiagnose is gebruikgemaakt van het overzichtsartikel van Janniger en van het leerboek van Van Vloten [Janniger 2005, Van Vloten 2000]. De term intertrigo wordt in de literatuur niet eenduidig gebruikt. Soms spreekt men van intertrigo door bijvoorbeeld een candida-infectie, andere auteurs pleiten ervoor intertrigo te onderscheiden van andere oorzaken zoals een secundaire schimmelinfectie of erythrasma.

De incidentiecijfers zijn gebaseerd op getallen uit de Tweede Nationale Studie [Van der Linden 2004].

In een observationeel onderzoek werden patiënten met zwemmerseczeem gerekruteerd via de huisarts. Bij 58% werd een schimmel gekweekt, bij 10% was er sprake van erythrasma (Corynebacterium minutissimum) en bij 30% kon geen oorzaak worden aangetoond. Hoewel geen specifiek onderzoek naar andere verwekkers zoals stafylokokken, streptokokken of Pseudomonas werd verricht, concluderen de auteurs dat in de groep waarin geen oorzaak werd aangetoond er waarschijnlijk sprake was van ‘primaire intertrigo’. Op klinische gronden is bij zwemmerseczeem een schimmelinfectie moeilijk te onderscheiden van ‘primaire intertrigo’ [Staats 1994, Honig 2003].

De niet-medicamenteuze behandelingsmogelijkheden zijn gebaseerd op pathofysiologische overwegingen en worden in overzichtsartikelen en leerboeken genoemd [Janniger 2005, Van Vloten 2000]. Op grond van pathofysiologische overwegingen is het raadzaam factoren die maceratie van de huid bevorderen, zoals warmte, vocht en wrijving, zo veel mogelijk te vermijden. Eenmaal per dag wassen is voldoende (bij voorkeur weinig zeep gebruiken), de aangedane huidplooien daarna goed droog maken. Gebruik van (talk)poeder of föhnen van de huid om de huid te drogen wordt niet aanbevolen [LEVV 2004].

Geneesmiddelinformatie in het NHG-Formularium

Het NHG gaat minder geneesmiddelinformatie opnemen in het NHG-Formularium. Deze informatie is over het algemeen goed te vinden in het Farmacotherapeutisch Kompas. Veel huisartsen geven aan geneesmiddelinformatie daarin op te zoeken en niet in het NHG-Formularium. Het is arbeidsintensief en foutgevoelig om deze informatie in het NHG-Formularium te onderhouden. Daarom kiest het NHG er nu voor in het NHG-Formularium alleen nog specifieke informatie op te nemen.

Informatie op basis waarvan de NHG-Standaard zich onderscheidt van het Farmacotherapeutisch Kompas blijft te vinden onder de kopjes Indicatiegebonden werkzaamheid, Indicatiegebonden aandachtspunten, en Aandachtspunten.

Wat merk je als huisarts?

Onder de algemene “Aandachtspunten” wordt zo veel mogelijk verwezen naar het Farmacotherapeutisch Kompas.

In deze update is geneesmiddelinformatie bij de volgende geneesmiddelgroepen opgeschoond:

• 5HT3-antagonisten
• alfablokkers
• alfareductaseremmers (5-alfa)
• vaatverwijders (huid)
• allylaminen
• amfetaminen

Sinds de vorige update zijn de volgende NHG-Richtlijnen herzien:

NHG-Standaarden:

Daarnaast zijn er 16 nieuwe Thuisarts Situaties via een ICPC gekoppeld aan het NHG-Formularium.

NHG-leden hebben met hun HAweb-account toegang tot de Formularium Naslag. De hierboven beschreven herziene indicaties van deze update zijn:

• Diarree (acute)
• Obstipatie bij kinderen
• Obstipatie bij volwassenen
• Mastitis puerperalis
• Lage rugpijn, aspecifieke
• Lumbosacraal radiculair syndroom

resistentieniveau en richtlijnen

De geadviseerde orale antibiotica voor de behandeling van aan S. aureus gerelateerde huidinfecties bij volwassenen en kinderen zijn, in het licht van de resistentie van S. aureus , adequaat [ tabel ]. Pas wanneer meer dan 20% van de bacteriën resistent is, wordt een ander antibioticum aangeraden. Voor de behandeling van impetigo wordt aanbevolen eerst een lokaal antibioticum (fusidinezuur) te gebruiken. Bij volwassenen bleek 5% en bij kinderen minder dan 1% van de bacteriën resistent tegen fusidinezuur, dus ook dat is een adequate optie voor de behandeling.

Tabel Het resistentieniveau van Staphylococcus aureus in Nederland voor eerste- en tweede keus orale antibiotica voor verschillende bacteriële huidinfecties vo

Samenvatting wijzigingen behandelbeleid

Samengevat houdt dit het volgende in voor het behandelbeleid bij scabiës:

1. Schrijf lokale of orale behandeling voor en herhaal deze behandeling na 7 dagen

Voor de behandeling van scabiës kan gekozen worden voor zowel lokale behandeling met bijvoorbeeld permetrine als voor orale behandeling met ivermectine. Herhaal deze behandeling na 7 dagen (dit was voorheen na 7 tot 14 dagen). Zowel lokale behandeling met permetrine als orale behandeling met ivermectine zijn effectief. Bij lokale behandeling met permetrine zijn de klachten soms eerder verbeterd.

1. Adviseer bij kinderen onder de 12 jaar indien lokale behandeling wordt voorgeschreven, óók het gezicht, de nek, de hoofdhuid en de oren in te smeren.

Kinderen en ouderen kunnen vaker gegeneraliseerde scabiës hebben, waarbij gelaat en hoofdhuid ook zijn aangedaan en niet slechts de (interdigitale) huidplooien, zoals meestal bij volwassenen. Er is echter geen specifieke leeftijd bij kinderen bekend waarna de huidinfestatie met scabiësmijten overgaat in die bij volwassenen en adolescenten. Daarom wordt in de Nederlandse bijsluiter van permetrine geadviseerd bij voorkeur tot de leeftijd van 12 jaar het gelaat en de hoofdhuid ook in te smeren en niet alleen tot de leeftijd van 2 jaar, zoals voorheen in onze richtlijn werd geadviseerd.

1. Orale behandeling met ivermectine is mogelijk vanaf een gewicht van 4 kg

Orale behandeling met ivermectine werd voorheen pas geadviseerd vanaf een gewicht van 15 kg, maar momenteel wordt een gewicht van 4 kg aangehouden. Tussen de 4 en 13 kg levert het echter praktische bezwaren op, gezien er enkel tabletten op de markt zijn van 3mg. Dit is ook opgenomen in het kinderformularium.

Gerelateerd

De auteurs zochten naar cohortonderzoeken en placebogroepen van RCT's om iets te kunnen zeggen over het natuurlijk beloop van impetigo. Ze includeerden 7 onderzoeken, met elk 12 tot 206 deelnemers, die geschikt waren voor analyse. De deelnemers kregen geen antibiotica, maar in sommige onderzoeken werden wel neutrale lokale middelen geadviseerd. De randomisatie en blindering waren niet in alle artikelen duidelijk beschreven, maar verder beoordeelden de auteurs de kwaliteit van de geïncludeerde onderzoeken als goed.

Omdat de geïncludeerde onderzoeken op verschillende momenten beoordeelden in hoeverre er sprake was van ‘genezing’ – en daarbij ook elk hun eigen definitie hanteerden – was het voor de auteurs van de review lastig om de resultaten samen te vatten. Vier onderzoeken beoordeelden het effect na 7 dagen. Het percentage patiënten met genezing was in die onderzoeken op dat moment 13%, 50%, 52% en 74%. Het onderzoek met 13% genezing hanteerde een strenge definitie (volledige afwezigheid van plekjes). Bij herbeoordeling na 14 en 28 dagen waren de genezingspercentages in dit onderzoek respectievelijk 60% en 88%.

In de meeste onderzoeken waren er geen negatieve effecten bij afwachten. Eén onderzoek rapporteerde ‘pijn’ bij 6 deelnemers (7%) en 2 onderzoeken rapporteerden jeuk en branderigheid door de placebozalf.

De NHG-Standaard Bacteriële huidinfecties adviseert op basis van een cochranereview uit 2012 lokale behandeling met fusidinezuur als middel van eerste keus. Bij onvoldoende effect wordt behandeling met orale antibiotica aanbevolen. Op basis van deze nieuwe review kan de huisarts tijdens de gezamenlijke besluitvorming met de ouders ook het afwachten van het natuurlijk beloop als optie noemen.