Alles over Bullous Pemphigoid - Symptomen, Diagnose en Behandeling

Pathogenese

Die primäre Hypothese zur Pathogenese des bullösen Pemphigoids ist, dass die oben beschriebenen Autoantikörper eine immunologische Reaktion gegen die gebundenen Strukturproteine auslösen, die in weiterer Folge zu einem Funktionsverlust der Hemidesmosomen und damit Blasenbildung führen. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die gebundenen Proteine und Epitope mit der klinischen Symptomatik korrelieren.

Die immunologisch klassische Form des bullösen Pemphigoids ist durch Antikörper gegen die NC16A-Domäne von BP180 charakterisiert. Diese Form geht häufiger mit der histologisch entzündlichen Variante der Erkrankung und einer ausgeprägten klinischen Symptomatik einher [6]. Weiters wurde eine Korrelation zwischen der Höhe der Anti-BP180-Antikörper und der Mortalität der Patienten gezeigt [7]. Es scheint somit erwiesen, dass Autoantikörper eine tragende Rolle im bullösen Pemphigoid spielen.

Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitor-assoziiertes bullöses Pemphigoid

In den letzten Jahren ist es zu einer deutlichen Zunahme von Non-NC16A-bullösen Pemphigoiden gekommen, die mittlerweile mit der Einnahme von Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitor assoziiert werden konnte. Diese zeichnen sich klinisch durch einen oft deutlich milderen Krankheitsverlauf aus und sind immunologisch oft nur durch Anti-BP230 bzw. Autoantikörper gegen den mittleren Teil des BP180-Proteins charakterisiert (also nicht die sonst häufige NC16A-Domäne, [8]). Der Pathomechanismus dieser medikamentenassoziierten Form des bullösen Pemphigoids ist bisher unbekannt. Das Absetzen der Dipeptidylpeptidase-4-Inhibitoren führt in einer Vielzahl der Fälle zu einem Abklingen der Erkrankung.

Ontstaan

Pemfigoïd is een auto-immuunziekte. Normaal gesproken beschermt het afweersysteem (immuunsysteem) het lichaam tegen bedreigende indringers van buitenaf, zoals bacteriën of virussen. Deze indringers worden door het lichaam herkend. Als reactie worden door het immuunsysteem antistoffen aangemaakt tegen deze indringers, om ze te vernietigen. Wanneer het immuunsysteem delen van het eigen lichaam aanvalt in plaats van indringers van buitenaf, is sprake van een auto (zelf)-immuunziekte.

Bij pemfigoïd worden antistoffen aangemaakt tegen bepaalde eiwitten die de bovenste huidlaag (opperhuid) verbinden met de onderste huidlaag (lederhuid). Deze antistoffen zorgen voor een ontstekingsreactie. Hierdoor wordt de hechting tussen de bovenste en onderste huidlaag slechter. Er kan dan een stevige, gespannen blaar ontstaan.

Pemfigoïd is een auto-immuunziekte, die meestal voorkomt bij ouderen. Waarschijnlijk speelt bij het ontstaan ervan de veroudering van het immuunsysteem een belangrijke rol. Mogelijk kan pemfigoïd worden ‘uitgelokt’ door bepaalde medicijnen, zoals plastabletten, antibiotica of antipsychotica.

Management

In patients with localized disease who achieve suboptimal treatment results with steroid therapy or have contraindications or adverse effects related to steroid therapy including osteoporosis, steroid-induced myopathy, sepsis, and thromboembolic events, other second line therapies with varying levels of evidence have been described [41,42]. These include dual therapy with an anti-inflammatory antibiotic like doxycycline with nicotinamide, sulfonamides, or topical immunomodulators. A randomized prospective study comparing the efficacy of doxycycline to prednisolone as initial therapy for BP indicated that the doxycycline was non-inferior to prednisolone in achieving short-term blister control defined as three or fewer significant blisters at 6 weeks of treatment [43]. Moreover, the study also found that patients treated with doxycycline had fewer severe and fatal events, suggesting that tetracyclines might be a more appropriate choice for patients with localized disease, comorbidities, or contraindications to oral steroid therapy.

More recent therapies for BP include rituximab, dupilumab, and omalizumab. Dupilumab targets the IL-4 receptor, rituximab targets CD20, and omalizumab targets IgE. One case series showed that out of 13 patients with refractory BP who received dupilumab, 12 achieved disease improvement, and 7 achieved symptom resolution [45]. Other case reports have also described successful use of dupilumab or combination therapy of dupilumab and omalizumab for recalcitrant BP [46,47,48]. These therapies have varying levels of evidence to support their use in patients with refractory BP. A major factor to consider is financial accessibility. The high cost of these novel therapies may limit access. The detailed algorithm for management of BP is presented in Figure 4 .

Bullous Pemphigoid and Other Pemphigoid Dermatoses

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The pemphigoid family of dermatoses is characterized by autoimmune subepidermal blistering. The classic paradigm for pemphigoid, and the most common member, is bullous pemphigoid. Its variable clinical presentation, with or without frank bullae, is linked by significant pruritus afflicting the elderly. Mucous membrane pemphigoid is an umbrella term for a group of subepidermal blistering dermatoses that favor the mucosal membranes and can scar. Epidermolysis bullosa acquisita is a chronic blistering disorder characterized by skin fragility, sensitivity to trauma, and its treatment-refractory nature. Clinicians that encounter these pemphigoid disorders may benefit from an overview of their clinical presentation, diagnostic work-up, and therapeutic management, with an emphasis on the most frequently encountered pemphigoid disease, bullous pemphigoid.

Keywords: blistering, bullous, cicatricial, diagnosis, epidermolysis bullosa acquisita, mucous membrane, pemphigoid, vesiculobullous