NHG Standaard Eczeem - Richtlijnen en Behandelopties

Gerelateerd

We zochten op 12 april 2021 in PubMed naar relevante termen bij de subgroep kinderen > 2 jaar. Daarbij vonden we 837 artikelen, waaronder 10 systematische literatuuronderzoeken. Daarbij zat ook een cochranereview uit 2017 die de onderzoeksvraag beantwoordde. 1 Wij vonden na de inclusiedatum van de RCT’s uit deze review nog 63 andere RCT’s, waarvan er 2 relevant waren voor de onderzoeksvraag. Deze 2 artikelen beschrijven beide hetzelfde onderzoek van Tiplica et al. dat werd uitgevoerd in 2013, maar werd gepubliceerd in 2017 en 2018. 2 3

De auteurs van de cochranereview includeerden 77 RCT’s met volwassenen en kinderen met mild tot matig eczeem. 1 Hiervan maakten 6 onderzoeken de vergelijking tussen wel of geen indifferent middel, waarvan 4 bij kinderen. De belangrijkste uitkomstmaat was de eczeemscore: SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD). 4 De SCORAD loopt van 1 tot 103 (hoe hoger de score, des te ernstiger het eczeem). Een gemiddeld verschil van minimaal 8,7 wordt beschouwd als klinisch relevant. 5 Van 3 RCT’s met in totaal 276 kinderen zijn de uitkomstmaten gepoold.

Notes

Voor de beschrijving van de aandoening, de etiologie en de differentiaaldiagnose is gebruikgemaakt van het overzichtsartikel van Janniger en van het leerboek van Van Vloten [Janniger 2005, Van Vloten 2000]. De term intertrigo wordt in de literatuur niet eenduidig gebruikt. Soms spreekt men van intertrigo door bijvoorbeeld een candida-infectie, andere auteurs pleiten ervoor intertrigo te onderscheiden van andere oorzaken zoals een secundaire schimmelinfectie of erythrasma.

De incidentiecijfers zijn gebaseerd op getallen uit de Tweede Nationale Studie [Van der Linden 2004].

In een observationeel onderzoek werden patiënten met zwemmerseczeem gerekruteerd via de huisarts. Bij 58% werd een schimmel gekweekt, bij 10% was er sprake van erythrasma (Corynebacterium minutissimum) en bij 30% kon geen oorzaak worden aangetoond. Hoewel geen specifiek onderzoek naar andere verwekkers zoals stafylokokken, streptokokken of Pseudomonas werd verricht, concluderen de auteurs dat in de groep waarin geen oorzaak werd aangetoond er waarschijnlijk sprake was van ‘primaire intertrigo’. Op klinische gronden is bij zwemmerseczeem een schimmelinfectie moeilijk te onderscheiden van ‘primaire intertrigo’ [Staats 1994, Honig 2003].

De niet-medicamenteuze behandelingsmogelijkheden zijn gebaseerd op pathofysiologische overwegingen en worden in overzichtsartikelen en leerboeken genoemd [Janniger 2005, Van Vloten 2000]. Op grond van pathofysiologische overwegingen is het raadzaam factoren die maceratie van de huid bevorderen, zoals warmte, vocht en wrijving, zo veel mogelijk te vermijden. Eenmaal per dag wassen is voldoende (bij voorkeur weinig zeep gebruiken), de aangedane huidplooien daarna goed droog maken. Gebruik van (talk)poeder of föhnen van de huid om de huid te drogen wordt niet aanbevolen [LEVV 2004].

Bespreking

De cochranereview is grondig van opzet. Mogelijk hebben de auteurs wel artikelen gemist doordat zij in de zoekopdracht geen namen van indifferente smeersels meenamen. De kwaliteit van de onderzoeken werd beoordeeld als laag (GRADE-score 2 van 4) vanwege het hoge risico op (performance- en observatie)bias, inconsistenties en brede betrouwbaarheidsintervallen. Hierdoor moeten de resultaten voorzichtig worden geïnterpreteerd.

Op het onderzoek van Tiplica is veel aan te merken. Beide onderzoeksgroepen hanteerden een ander behandelprotocol (frequentie van aanbrengen en aanbrengen op het gehele lichaam versus op enkele plekken), wat de resultaten mogelijk heeft vertekend. Er vielen vijfmaal meer deelnemers uit in de niet-smerengroep dan in de 2 andere groepen (12% tegenover 2,6%). Verder bedanken de auteurs 2 personen van de producent van Dexeryl® voor hun bijdrage aan de statistische analyse en het onderzoeksmanagement, en is het onderzoek tevens gefinancierd door deze fabrikant. Daar staat tegenover dat het onderzoek is uitgevoerd bij kinderen en veel deelnemers heeft.

Het belangrijkste item is echter de klinische relevantie van de resultaten. Een gemiddeld verschil op de SCORAD-score van minimaal 8,7 wordt pas bestempeld als klinisch relevant. Deze waarde wordt zowel in de cochranereview als in de Atopiclair®-groep uit de RCT niet behaald. Dexeryl® haalt met een verschil van 9,28 wel net die drempel. In de groep die een indifferent middel smeert neemt het gebruik van dermale corticosteroïden af en zijn er minder opvlammingen van het eczeem. De resultaten van deze uitkomstmaten lijken wel klinisch relevant voor de dagelijkse praktijk.

Er is helaas geen subgroepanalyse gedaan naar de droogte van de huid voorafgaand aan de behandeling en daardoor is het niet te zeggen of er een bepaalde groep is waarin een indifferent middel mogelijk nuttiger is.

In de gevonden onderzoeken zijn de indifferente zalven die wij in Nederland frequent voorschrijven – zoals (vaseline)lanette, cetomacrogol en koelzalf – niet onderzocht. In de review is wel gekeken of het ene middel beter was dan het andere, maar er was geen overtuigend bewijs voor superioriteit van een bepaalde zalf of crème. Dit zou erop kunnen wijzen dat ook de middelen die wij voorschrijven een vergelijkbaar resultaat geven, maar specifiek onderzoek hiernaar is gewenst.

Handeczeem voorkomen en behandelen

Sinds het begin van de COVID-19-pandemie is het geen uitzondering meer wanneer mensen hun handen stuk wassen. Huisartsen vreesden dat het veelvuldig handenwassen tot een grote toename van het aantal patiënten met handeczeem zou leiden. Vaak handen wassen is immers een beruchte risicofactor voor het ontstaan van handeczeem. Het is tijd voor een praktische update van de preventie en behandeling van handeczeem.

Avoid common mistakes on your manuscript.

Handeczeem komt veel voor. De incidentie in pre-COVID-tijden zou liggen op 1–5%, afhankelijk van de gebruikte definitie en ernst. 1, 2 Vrouwen hebben over het algemeen vaker handeczeem dan mannen (respectievelijk 9 en 4 per 1000). Recente epidemiologische onderzoeken wijzen op een toename van handeczeem van 36% onder Scandinavische schoolkinderen tijdens de COVID-19-pandemie. 3 Verscheidene kleinere onderzoeken vonden een toename van handeczeem in de algehele populatie, maar vooral bij gezondheidszorg­medewerkers [kader]. 4,5

Schema corticosteroïden

Afbouwschema (voorbeeld)
2 weken 2dd
2 wk 1 dd
2 weken 5 x opeenvolgende dagen per week (dus 2 dagen alleen vette zalf)
2 weken 3 x opeenvolgende dagen per week (4 dagen alleen vette zalf)

Toevoegingen aan lokaal steroïde
Bij geïnfecteerd eczeem kan fusidinezuur worden toegevoegd dan wel afzonderlijk worden geappliceerd (max. 14 dagen). Toepassen indien intensiveren hormoontherapie na 1 week onvoldoende effect.

Niet-steroïde zalven
10 - 20 % LCD in vaseline lanettecreme
1 x daags: bruikbaar als steroïdesparend effect gewenst is.

Bij onvoldoende effect lokale therapie
Prednisolon stootkuur 7dgn 30mg icm lokaal steroïde
Indien geen resultaat verwijzen naar dermatoloog voor Lichttherapie of systemische therapie

Bij nachtrustverstorende jeuk:
Voorbeelden sederende antihistaminica: